Botox/dysport
Botox
Dysport
TMJ/ Masseter injection
Before and after photo
Testimonials
Fillers
Juvederm
Lip augmentation
Perlane
Radiesse
Restylane
Sculptra®
Testimonials
Eyelid/blepharoplasty
Lower EyeLid
Upper- EyeLid
FAQ
Liposuction
Liposuction
Frequently Asked Question
Smartlipo/laser lipo
Before and after photos
Testimonials
Tummy Tuck
Tummy Tuck
Tummy tuck v Lipo
Dermatology
Dermatology
Acne
Chemical Peel
Microdermabrasion
Dermabrasion
Weight Loss
Weight Loss Surgery
Weight loss medications
Products
Spider vein removal
Face
Facelift/minlift
Brow lift
Eyelid lift
Testimonials
Butt Augumentation
Lasers
Laser hair removal
Laser spider vein removal
Laser Face Resurfacing
Testimonials
Breast
Gynecomastia/man boobs
Before and after photo
Testimonials
Locations
About us
Contact
Schedule or Cancel
an Appointment
FREE Online Consultation
*Required
Spanish Online Consultation Form
¿Describa el resultado que busca lograr, en que áreas? Qué tipo de cirugía cosmética, procedimiento,preguntas o cualquier otra consulta que tenga. Esta consultando por Lipo cirugía, tummy tuck? , cirugía del parpado superior?Es muy importante queal final del Formulario adjunte sus fotos de las áreas que esta buscando mejorar,y si tiene análisis de sangre hecho en los últimos 12 meses por favor inclúyalo también. Describa aquí:
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Dirección Completa
Nombre de la calle
Nombre de la calle Line 2
Ciudad
Estado
Código Postal
N de celular
Por favor ingrese un numero de teléfono valido.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Nombre del Empleador
Antigüedad en el trabajo
Nombre del doctor de primeros cuidados
Datos de contacto de persona en caso de emergencia
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Relación
N de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono valido
Como nos conoció
Periódico
Revista
Amigo/ Familiar
Otro
Historia Medica
Fecha de ultimo análisis de sangre: (ej durante chequeo médico, cirugía, viaje)
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Tiene seguro de Kaiser?
Sí
No
Tiene alguna alergia? ( penicilina, huevos, mariscos, metales, yodo?)
Sí
No
¿Si tiene, por favor mencione cuáles? Escriba aquí
¿Está tomando actualmente alguna medicación?
Sí
No
¿Si tiene, por favor mencione cuáles? Escriba aquí
¿Tiene algún desorden de sangrado?
Sí
No
¿Tiene periodos menstruales con sangrado abundante y que duren más de 7 días?
Sí
No
¿Tiene algún antecedente de cicatrización deficiente como diabetes o queloides?
Sí
No
¿Está embarazada?
Sí
No
¿Cuántos hijos tiene?
¿Si tuvo hijos alguno lo tuvo por cesárea?
Sí
No
¿Tuvo alguna operación por histerectomía? Si tuvo ¿ en qué fecha?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿fecha?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Se ha operado de la vesícula? Si es si ¿Cuándo?
Sí
No
¿Se ha operado de apéndice? ¿Si es si, Cuando?
Sí
No
¿Ha tenido alguna cirugía de pérdida de peso?
Sí
No
¿En caso afirmativo que cirugía tuvo?
¿Ha tenido algún episodio de parálisis facial?
Sí
No
¿Fuma?
Sí
No
¿En caso afirmativo cuanto y con qué frecuencia?
¿Ha tenido algún problema con anestesia general?
Sí
No
¿Ha tenido algún problema con anestesia local?
Sí
No
¿Ha tenido alguna cirugía previa?
Sí
No
Describa el tipo de cirugía y el año.
¿Bebe alcohol?
Sí
No
¿En caso afirmativo, con que regularidad y que cantidad?
¿Tiene algún antecedente de debilidad facial?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido herpes en los labios?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido un brote de herpes?
Sí
No
¿En caso afirmativo, con qué frecuencia?
¿Se ha hecho alguna vez un test de HIV?
Sí
No
Cual fue el resultado?
¿Tiene presión alta?
Sí
No
Tiene varices?
Sí
No
¿Ha tenido recientemente un aumento o pérdida de peso importante? ( más de 10 libras?)
Sí
No
¿Puede decirnos su peso actual estimado? En libras?
*
¿Puede detallar su altura? En feet?
*
¿Ha tenido hepatitis o ictericia previamente?
Sí
No
¿Tiene problemas de vista?
Sí
No
En caso afirmativo por favor describa:
¿Algún miembro de su familia ha tenido algún problema con anestesia local o general?
Sí
No
¿Hay algún problema de salud del que debería estar informado?
Sí
No
En caso afirmativo por favor describa
¿Ha experimentado recientemente alguna crisis emocional?
Sí
No
¿Por favor describir? ¿En los últimos 2 años cuantas veces tuvo que acudir a Emergencias?
¿Nos autoriza a hablar con su Dr? ¿Acerca de su cuidado en Vita Surgical Group?
Sí
No
Por favor incluye fotos en 360 grados, ( en diferentes ángulos) de las áreas que quiere trabajar?
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Anexe los resultados de análisis de sangre de los últimos 12 meses.
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Cualquier disputa que surja entre usted y nosotros estará sujeta a mediación individual de acuerdo a FAA. Presto mi conformidad
*
Sí
Submit
Should be Empty:
